Familienplanung bleibt ein aktuelles Thema | Apotheken-Depesche 4/2015

Was kann man bei der Verhütung verbessern?

Zertifizierte Fortbildung

Beim Vergleich der verschiedenen Kontrazeptionsmethoden zeigt sich, dass es bei den verbreiteten Methoden wie Kondom oder Pille hinsichtlich ihrer Effektivität bei „typischem Gebrauch“ Optimierungspotenzial gibt. An der Spitze der Zuverlässigkeit stehen, neben der Sterilisation, Intrauterinsysteme und Implantate. Aber auch hier ist noch „Luft nach oben“.

Zwei Experten vom Office of Population Research in Princeton, New Jersey, konzentrieren sich bei ihrer Übersicht über Optimierungsmöglichkeiten in der Kontrazeption auf die hocheffektiven reversiblen Methoden.

Intrauterinpessare, Intrauterinbälle und Implantate

Intrauterinpessare (IUD) tun ihren Dienst, ohne dass es besonderer Adhärenz der Frau bedarf (deshalb auch als „forgettable“ deklariert). Es gibt zwei Typen: solche mit Kupfer in den Armen und/oder im Stiel (für den Gebrauch über fünf bis zehn Jahre) und solche mit einem Gestagen (Levonorgestrel, LNG). Das etablierte LNG-IUD enthält 52 mg des Hormons und ist für einen Einsatz über fünf Jahre konzipiert. Wenn Frauen die Wahl zwischen den beiden Typen von IUD haben, wählen sie meist das hormonhaltige, das als besser verträglich gilt und den zusätzlichen Vorteil hat, Dysmenorrhoen vorzubeugen und den Blutverlust bei den Menses zu vermindern. Bei mindestens 30% der Frauen hören die Blutungen innerhalb eines Jahres nach dem Einsetzen ganz auf; bei Frauen mit schweren Monatsblutungen gehen diese um mindestens 90% zurück.
Seit kurzem steht auch ein IUD mit nur 13,5 mg LNG zur Verfügung. Es ist für eine Gebrauchsdauer von drei Jahren gedacht, vor allem bei heranwachsenden Mädchen und Nulliparae. Es hat kleinere Dimensionen als der herkömmliche Typ, lässt sich leichter und mit weniger Schmerzen einsetzen. Es ist mit einem Ring aus Silber vesehen, der eine Visualisierung ermöglicht.
Die beiden Pessar-Kategorien bergen Komplikationsrisiken: Uterus-Perforation beim Einsetzen, falsche Positionierung und Ausstoßung. Diese sollen bei SCu300A, einem intrauterinen Ball (IUB) mit Kupfer geringer sein. Eine Vergleichsstudie Ball versus Kupfer-T läuft derzeit in Rumänien und Bulgarien.
Auch die unter die Haut zu implantierenden Stäbchen verhüten sicher. Das 40 mm lange Röhrchen mit 68 mg Etonogestrel wird subdermal im Oberarm platziert. Das Einsetzen erfordert ein gewisses Training. Nur bei korrekter Lage kann das Implantat eines Tages wieder leicht entfernt werden. Das Röhrchen enthält Bariumsulfat (röntgendicht).
 

Notfall-Kontrazeption

Für die Notfall-Kontrazeption gibt es zwei Konzepte: Kupfer-IUD und Hormonpillen. In der Literatur kommen mehr als 7000 postkoitale Insertionen von Kupfer-Pessaren vor; darunter sind nur zehn Fälle von Versagen. Es handelt sich um die effektivste Kontrazeption dieser Art für Frauen, die sich ihrer bedienen wollen.
Postkoitale Pillen können ein Gestagen plus ein Östrogen oder nur ein Gestagen oder ein Antigestagen (Mifepriston oder Ulipristalacatat, UPA) enthalten. Gestagen-Östrogen-Pillen werden nicht mehr für die Notfall-Kontrazeption vermarktet (allerdings kann man übliche orale Kontrazeptiva für diesen Zweck verwenden, bei mäßiger Wirkung und relativ schlechter Verträglichkeit).
Orales Mifepriston (25 oder 50 mg) wurde in etlichen chinesischen Studien zur postkoitalen Kontrazeption getestet. Die Wirksamkeit war teilweise nicht höher als die von LNG. Mife pris - ton wird für diesen Zweck v. a. noch in China und Russland eingesetzt, ansonsten zusammen mit Misoprostol zur Induktion eines Aborts. UPA hat sich inzwischen besser bewährt. Es schnitt in verschiedenen Vergleichen besser als LNG und Plazebo ab.
UPA und Mifepriston bezeichnen die Autoren als wahrscheinlich gleich effektiv. Eine Abnahme der Wirksamkeit von UPA bei hohem Körpergewicht wurde zunächst postuliert, später aber bezweifelt.
Eine Arbeitsgruppe der European Society of Human Reproduction and Embryology beklagt die mangelhafte Effektivität der Notfall-Kontrazeption auf Bevölkerungs-Ebene. Die Autoren würden sich eine höhere Wirksamkeit von Methoden versprechen, die nicht nur die Ovulation verhindern (wie UPA), sondern auch die Implantation. Eine solche Option würde von manchen Kreisen als unethisch angesehen, befürchten sie – am wenigsten allerdings von den Frauen, die verzweifelt nach einer Methode suchen, die sie vor einer Schwangerschaft schützt.
 

Optionen nach Abort und Entbindung

Zunehmend wird dafür plädiert, nach einer Abtreibung gleich eine langwirkende Kontrazeptionsmethode zu etablieren. Zu diesem Zeitpunkt ist die Motivation der Frauen dafür besonders hoch. Bei instrumentellem Abort ist die Platzierung eines Kupfer- oder LNG-IUD am selben Tag empfehlenswert, nach medikamentöser Abtreibung fünf bis neun Tage später. Die Expulsionsrate ist dabei nicht höher im Vergleich zu einem Intervall von drei bis vier Wochen.
Auch nach einer Entbindung kann man mit einer hohen Aufgeschlossenheit der Frauen gegenüber permanenter Verhütung rechnen.
 

Mehrmonatsspritzen

Eine Kontrazeption für ein bis drei Monate ist mit derzeitigen injizierbaren Präparaten möglich. Die relativ kurzen Intervalle zur Wiedervorstellung beim Arzt beeinträchtigen die Adhärenz der Frauen. Experten analysieren aktuell die Möglichkeiten für länger wirkende Injektionen.
Es ist denkbar, die aktive Substanz zu modifizieren, so dass eine längere Wirkung als bei der Dreimonatsspritze mit Depot-Medroxyprogesteronacetat (DMPA) resultiert. Das birgt allerdings das Risiko, dass neue Nebenwirkungen auftauchen. Weniger problematisch erscheint es, die Freisetzungssysteme zu verändern, um mit einem bewährten Hormon eine längere Wirkung zu erzielen. Dazu sind verschiedene Sys teme abbaubarer Mikrosphären in der Erprobung. WE


Hinweis: Dieser Artikel ist Teil einer CME-Fortbildung.

Auf neuen Wegen

Als eine Methode der langwirkenden Kontrazeption bzw. der nichtchirurgischen Sterilisation ist schon lange die kontrazeptive Vakzine im Gespräch – aber noch nirgends auf dem Markt. Indische Forscher haben diese Option ausgelotet. In ihrem Land wurde 1997 die erste Vakzine dieser Art (gegen ß-hCG) getestet. Inzwischen erprobt man die Eignung weiterer Antigene (Zona pellucida, Spermien). Ein hormoneller Ansatz zur männlichen Kontrazeption beruht auf der Suppression der Gonadotropine, wodurch die Spermatogenese unterdrückt wird, erläutern italienische Experten. Dies ist mit Injektionen von Testosteron möglich. Bis heute hat aber keine Pharmafirma Interesse an der Entwicklung einer solchen Methode erkennen lassen. Man sieht sie als nicht profitabel an und fürchtet auch mögliche Klagen wegen Nebenwirkungen.

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