Trotz der hohen Prävalenz und Inzidenz des Typ-2-Diabetes in Deutschland variiert die Versorgungsqualität der Betroffenen erheblich, berichtet das Leitlinienkomitee. Dies will die Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ -2-Diabetes ändern.
Einbeziehung des Patienten
In einem ersten Teil konzentriert sie sich auf die Thematik „Partizipative Entscheidungsfindung“ (Shared Decision Making). Die Autoren empfehlen diesbezüglich, dass Typ-2-Diabetiker gemeinsam mit ihrem Arzt initial und wiederholt im Erkrankungsverlauf individuelle Therapieziele vereinbaren und priorisieren, regelmäßig überprüfen, ob diese Ziele erreicht werden und vor jeder Therapieeskalation die Ursachen für das Nichterreichen der Ziele evaluieren. Ferner soll regelmäßig eine Therapie-Deeskalation oder Veränderung der Therapiestrategie geprüft werden, beispielsweise wenn die negativen Effekte der Behandlung auf die Sicherheit und die Lebensqualität überwiegen oder wenn das individuelle Therapieziel unterschritten wird.
Im zweiten Abschnitt der Leitlinie stellen die Experten einen Algorithmus zur medikamentösen Therapie der Glukosestoffwechselstörung nach Ausschöpfen der nicht-medikamentösen Basismaßnahmen vor:
In einem ersten Schritt muss das Risiko für diabetesassoziierte kardiovaskuläre und/ oder renale Ereignisse abgeschätzt werden. Hierbei sind unter anderem Alter und Geschlecht, die Diabetesdauer, der Lebensstil, erbliche Prädispositionen, Begleiterkrankungen (Hypertonie, Dyslipidämie, Adipositas, Niereninsuffizienz, Albuminurie, linksventrikuläre Hypertrophie, subklinische Arteriosklerose/ kardiovaskuläre Erkrankungen) sowie die Stoffwechselstabilität zu berücksichtigen.
Start in die medikamentöse Behandlung mit Monotherapie
Für Patienten ohne hohes Risiko für kardiovaskuläre und/oder renale Komplikationen empfehlen die Autoren zunächst eine Monotherapie mit Metformin. Bei Verfehlen des individuellen Therapieziels wird nach drei bis sechs Monaten ein zweites Medikament – in Frage kommen SGLT2-Inhibitoren, GLP-1-Rezeptoragonisten, Sulfonylharnstoffe und DPP-4-Inhibitoren – ergänzt. Die Präparatewahl soll dabei nach den Effekten auf priorisierte Endpunkte (kardiovaskulär, mikrovaskulär, renal, Hypoglykämien, HbA1c, Gewicht) erfolgen.
Bei erhöhtem Risiko: gemeinsame Entscheidung über Kombi-Therapie
Ergibt die Risikoabschätzung ein hohes Risiko für diabetesassoziierte Komplikationen, muss laut Algorithmus individuell und gemeinsam mit den Patienten entschieden werden, ob zunächst eine Metformin- Monotherapie gemäß Vorgehen bei Patienten ohne erhöhtes Risiko erfolgt, oder ob Metformin in Kombination mit einem SGLT2-Hemmer oder GLP-1-Rezeptoragonist verordnet wird. Patienten mit klinisch relevanten kardiovaskulären Erkrankungen sollen dagegen in jedem Fall eine Kombinationstherapie aus Metformin und einem SGLT2-Hemmer oder GLP-1-Rezeptoragonist erhalten.
Bei jeder Risikokonstellation sieht die letzte Eskalationsstufe eine Intensivierung der Therapie bzw. die Auswahl eines zusätzlichen oder alternativen Medikaments vor. Eine Indikation zur Insulintherapie besteht laut Leitlinie bei Nichterreichen des individuellen Therapieziels trotz Ausschöpfen der nicht-medikamentösen Maßnahmen und der medikamentösen Kombinationstherapie aus oralen Antidiabetika mit/ ohne subkutan zu verabreichenden GLP- 1-Rezeptoragonisten; bei metabolischen Entgleisungen, bei Gabe diabetogener Medikamente, schweren Infekten, Traumata oder größeren Operationen sowie bei stark eingeschränkter Nierenfunktion. Patienten, die initial Metformin als Monotherapie erhalten haben, werden laut Therapiealgorithmus nun zusätzlich auf Basalinsulin eingestellt. Gleiches gilt für Patienten, die initial eine Kombinationstherapie aus Metformin und einem SGLT2- Hemmer oder GLP-1-Rezeptoragonist erhalten haben. Die weitere Therapieeskalation sieht die Kombination aus Basalinsulin und kurzwirksamen Insulinen (gegebenenfalls als Mischinsulin) und in einer letzten Stufe die intensivierte Insulintherapie vor.
Die Leitlinienautoren arbeiten gegenwärtig an der Aktualisierung der weiteren Kapitel der NVL. Geplant sind unter anderem sukzessive Updates zu den Schwerpunkten nicht-medikamentöse Therapie, Folge- und Begleiterkrankungen, Therapieplanung und Monitoring sowie Hypoglykämie, akute hyperglykämische Entgleisungen und perioperatives Management. LO