Herr Dr. Seibolt, in welchen Fällen erwägen Sie bei Ihren Patienten eine Behandlung mit Cannabinoiden?
Für Patienten mit chronischen Schmerzen durch schwerwiegende Erkrankungen beziehe ich Cannabinoide in meine therapeutischen Überlegungen mit ein. Diese Patienten haben in der Regel schon einen längeren Krankheitsweg hinter sich und viele Therapien erfolglos durchlaufen.
In welcher Form verschreiben Sie Cannabinoide?
In über 90 Prozent der Fälle in Form von Rezepturarzneimitteln oder Fertigarzneimitteln, zur Einnahme als Kapseln oder öligen Tropfen. In Ausnahmen kommen Sprays zum Einsatz, und in den seltensten Fällen kommen Cannabisblüten infrage.
Die Einnahme von Cannabisblüten in inhalativer Form wird nicht empfohlen, da sie mit einer Suchtentwicklung, unkontrollierbarer Wirkweise und Überdosierung verbunden sein kann.
Welche Wirkstoffe befinden sich in diesen Arzneimitteln?
Die derzeit vorhandenen Rezeptur- und Fertigarzneimittel sind entweder reine THC-Präparate (Tetrahydrocannabinol, WHO-Freiname Dronabinol; Anm. d. Red.) oder es sind Cannabisvollextrakte mit Anteilen von THC und CBD, also Cannabidiol. Diese Vollextrakte enthalten auch Terpene, die wohl ebenfalls für die positiven Wirkungen von Cannabinoiden verantwortlich sein könnten. Dies ist aber noch nicht abschließend wissenschaftlich geklärt.
Konnte die Gesetzesnovelle von 2017 dazu beitragen, dass jeder Patient, der von der Behandlung mit Cannabinoiden profitieren würde, diese auch erhält?
Nein. Die Gesetzesnovelle hat uns eine Möglichkeit eröffnet, Patienten mit Cannabinoiden zu versorgen. Allerdings gibt es große Hürden. Diese sind administrativer Natur, aber auch der Medizinische Dienst der Krankenkassen, der MDK, der die Anträge prüft, stellt so eine Hürde dar.
Die Therapie mit Cannabinoiden durchzuführen, gelingt uns nur bei ca. 60 % der Patienten, die wir dafür vorsehen.
Sie sprechen von einem Erstattungslotto, nur zwei Drittel der Anträge würden genehmigt, häufig würde auch der Erstattungszeitraum begrenzt, was eigentlich nicht vorgesehen ist.
Ja, diese Erfahrungen machen wir in der Praxis. Momentan werden die Anträge zwar wieder etwas häufiger genehmigt. Aber gerade heute Morgen habe ich wieder zwei Anträge auf dem Schreibtisch. Da geht es um Patienten, die unter einer schwerwiegenden, neurologischen und unheilbaren Erkrankung mit Tumorentstehung im Gehirn leiden. Diese Anträge wurden abgelehnt.
Solchen Anträgen dann zu widersprechen ist für den Arzt natürlich mit einem gewissen Aufwand verbunden?
Genau, das ist mit einem Schriftverkehr verbunden, es ist ein Heraussuchen von kleinen Lücken, die der MDK in seiner Argumentation offengelassen hat oder die widerlegt werden können.
Oft werden Befunde negiert oder als nicht existent tituliert, sodass immer der Patient in der Bringschuld ist und nachweisen muss, dass diese Untersuchungen schon stattgefunden haben oder gar nicht notwendig sind.
Vergleicht man das mit der Verschreibungspraxis von Opioiden, gibt es viele Hürden zu bewältigen. Woran liegt das?
Ich glaube, dass die Gesetzesnovelle zu Cannabis falsch in den Praxisalltag eingebracht worden ist. Es war den Machern der Novelle nicht klar, um wie viele Patienten es sich tatsächlich handelt.
Das Gesetz wurde für ungefähr einige Hundert Patienten entworfen, und nun haben wir schon über 20.000 Patienten, die mit Cannabinoiden versorgt werden. Die Antragsstellung ist noch wesentlich höher.
Hier sehen wir eine Unstimmigkeit zwischen dem, was schmerztherapeutisch sinnvoll und notwendig ist, und dem, was der Gesetzgeber vorsieht. Das Gesetz geht leider an den Patienten mit chronischen Schmerzen vorbei.
Was muss geschehen, damit sich diese Situation ändert?
Im Gesetz müsste definiert werden, welche Erkrankungen für eine Behandlung mit Cannabinoiden infrage kommen. Sicher können nicht alle Krankheiten erfasst werden, denn die Cannabinoidtherapie ist immer ein individueller Therapieversuch.
Weitere sinnvolle Möglichkeiten wären aber, Institutionen zu schaffen, in denen beispielsweise Schmerzmediziner mit suchtmedizinischer Erfahrung in einer Art Assesmentstruktur die Fälle begutachten und eine Entscheidung treffen.
Oder man könnte den Medizinern die Möglichkeit einräumen, die Cannabinoidtherapie am Patienten für vier Wochen ohne Antrag durchzuführen. Innerhalb dieser vier Wochen kann der Erfolg der Therapie eingeschätzt werden. Schätzt der Arzt die Therapie als erfolgreich ein, sollte der daraufhin gestellte Antrag auch nicht mehr abgelehnt werden.
Bei anderen Medikamenten haben Ärzte ja auch größere Freiheiten?
Ja, ich würde da eher die Opioide auf den Prüfstand stellen und über eine stärkere Reglementierung nachdenken.
Natürlich muss man aber auch grundsätzliche Fragen stellen. Inwieweit sind die Kosten für Cannabinoidprodukte gerechtfertigt?
Die Kosten liegen in Deutschland mit durchschnittlich 30 Euro pro Gramm deutlich höher als in anderen Ländern. Es sind erhebliche Kosten, die auf das Gesundheitssystem zukommen.
Im Vorfeld einer Gesetzesnovellierung muss die Frage geklärt werden, was es die Versicherten und die Krankenkassen kostet.
Was sind typische Missverständnisse, die in Bezug auf Cannabinoide in der Medizin vorherrschen?
Eine Therapie mit Cannabinoiden bedeutet nicht, dass Patienten Cannabisblüten rauchen müssen. Die Arzneimittel mit den isolierten Wirkstoffen haben auch keine berauschende Wirkung. Auch ist es nicht so, dass Patienten sich in der Praxis vorstellen und direkt ein Rezept zum Einlösen in der Apotheke bekommen, sondern das Antragsverfahren steht dazwischen.
Begegnen Ihnen auch Patienten, die erwarten, ein Rezept für ihren freizeitmäßigen Haschischkonsum zu bekommen?
Ja, in der letzten Zeit wieder häufiger. Diese Patienten bekommen aber bei uns kein Rezept.
Wo können sich Ärzte zu Cannabinoiden informieren?
Auf der Homepage des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Auch gibt es verschiedene Fortbildungsreihen einzelner Pharmafirmen, bei denen man sich informieren kann. In der Leitlinie der Deutschen Schmerzgesellschaft finden sich ebenfalls Hinweise.
Herzlichen Dank für das Gespräch!