Gekürzte Stellungnahme des Wissenschaftszentrums der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur zur aktuellen Cochrane Meta-Analyse

Naturmedizin 3/2021

Akupunktur bei chronischen Rückenschmerzen

Diese Stellungnahme entstand als Ergänzung zu einer Newsmeldung des Deutschen Ärzteblattes [5]. Der vollständige Artikel wurde in der Deutschen Zeitschrift für Akupunktur publiziert [16] Im Dezember letzten Jahres wurde von Mu et al. eine aktualisierte Cochrane-Meta-Analyse der Studienlagen zum Nutzen der Akupunktur bei chronischen Rückenschmerzen publiziert [9]. Nadelinterventionen mit Akupunktur werden im Vergleich zu keiner Intervention ein größerer Effekt auf die unmittelbare Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung zugeschrieben. Im Vergleich zu Standardschmerzbehandlungen verbessert eine Nadelakupunktur insbesondere die körperliche Funktion und die physische Komponente der Lebensqualität. Die Autoren können zudem einen statistischen Unterschied zu Sham-Akupunkturinterventionen feststellen. Die klinische Bedeutsamkeit wird jedoch als gering beurteilt, Die Autoren geben die Sicherheit ihrer Evidenzeinschätzung mit moderat bis sehr niedrig an, dies wird unter anderem durch ein hohes Biasrisiko der eingeschlossenen Studien erklärt. Grundsätzlich orientieren sich die Entscheidungskriterien der Cochrane-Analysen an zwei Variablen: der ermittelten Wirksamkeit (Effekt und klinische Relevanz), und der Sicherheit/Gewissheit dieser Beobachtung (certainty, oftmals auch als Studienqualität bezeichnet). Die Interpretation dieser Variablen kann zu grundsätzlich unterschiedlichen Einschätzungen der Ergebnisse führen. Und wie im vorliegenden Fall zu einer Unterschätzung von positiven Ergebnisse beitragen.
1.) Bedeutsamkeit der Ergebnisse
Die Autoren gründen ihre Aussage darauf, dass die mittlere Differenz zwischen den Effekten von Nadel- und Schein- Akupunktur von zu geringer klinischer Bedeutsamkeit ist. Der Nachweis, dass Akupunktur im Vergleich zu keiner Behandlung eine klinisch relevante Schmerzreduktion erzielt, zählt für die Autoren nicht als Argument. Das hohe Biasrisiko (zu geringe Sicherheit) beeinflusst in ihrer Sicht die Bewertung der Wirksamkeit. Hier monieren die Autoren insbesondere einen systematischen Fehler in einer fehlenden Verblindung, denn 29 von 33 Studien gaben hierüber keine adäquate Auskunft. Zudem wird die Rate der Studienabbrecher angeführt, die die Genauigkeit der Beobachtungen schmälert.
Vergleicht man diese Bewertung mit anderen vergleichbaren Cochrane-Übersichten, so fällt auf, dass der deskriptive Effekt von Akupunktur gegenüber einer Schein-Behandlung im short term größer ist als beispielsweise der von Nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) gegenüber Placebotabletten (10,04 versus 7,29/100 Punkten) [12]. Die Sicherheit der Beobachtungen wird mit moderat bezeichnet, eine Verblindung des Medikaments war möglich, die Zahl der Studien mit hohen Abbrüchen (>20%) ist vergleichbar (5 versus 8 bei Mu et al. [9]). Die klinische Relevanz wird als fraglich, nicht jedoch als unbedeutend eingestuft.
 
2.) Sicherheit der Beobachtungen
In der Beurteilung der Sicherheit der Beobachtungen, ist die Analyse von Mu et al. etwas strenger als vergleichbare Cochrane- Übersichten. Folgt man der Logik der Autoren, wäre es diesen immerhin möglich gewesen, die Sicherheitsbedenken für unterschiedliche Therapievergleiche -mit keiner Behandlung, Scheinakupunktur oder Standardbehandlung-, oder auch für verschiedene Outcomes –Schmerzintensität, Funktionsverbesserung, Lebensqualität- jeweils zu differenzieren. So entschieden beispielsweise die Autoren einer vergleichbaren Cochrane-Übersicht zu psychologischen Interventionen bei chronischen Schmerzen [15]. Der Spielraum der Cochrane- Analysen ist stark abhängig von den Autoren. Exemplarisch sei die Analyse der Akupunktur bei der episodischen Migräne erwähnt [7], die beispielsweise die Auswertung um Responderraten oder die Anzahl der notwendigen Behandlungen um einen vorteilhaften Effekt zu erzielen (number needed to treat) ergänzt, und so differenziertere Schlussfolgerungen erlaubt.
 
3.) Zahl der Studienabbrecher
Die Betonung der vermeintlich hohen Zahl der Studienabbrecher ist für Analysen im schmerztherapeutischen Kontext eher ungewöhnlich, die Zahlen sind vergleichbar mit anderen CochraneÜbersichten zum Thema Rückenschmerz [12]. Eine aktuelle Meta-Analyse bei chronischen Arthrosepatienten berichtet beispielsweise, dass die Abbruchquote in Studien für eine Placebobehandlung bei 38 % liegt [3]. Bei einer Opioidtherapie ist diese Wahrscheinlichkeit um den Faktor 1,3 (Quote ca. 50 %) höher. Abgesehen von einer häufig nicht möglichen Verblindung der Akupunktur, entsprechen die übrigen methodologischen Mängel dem Durchschnitt in klinischen Rückenschmerz- Studien.
 
4.) Klinische Wirksamkeit
Neben den in 1.)–3.) skizzierten methodologischen Bedenken sprechen die Autoren um Mu der Akupunktur die klinische Wirksamkeit ab.
Dies kontrastiert zum einen damit, dass die Autoren eigentlich einen mittleren Unterschied von 15 Punkten auf der Schmerzskala (0–100) als klinisch relevant definieren, und Akupunktur dieses Kriterium im Vergleich zu keiner Behandlung auch erfüllt.
Zum anderen steht es im Widerspruch zu den Analysen der Acupuncture Trialists‘ Collaboration, die erstmals 2012 und in einem Update 2018 darlegten, dass mit einer Auswertung individueller Patientendaten die Wirksamkeit der Akupunktur bei chronischen Schmerzen gegenüber einer Nicht-Behandlung und auch Schein-Behandlungen sehr akkurat bestimmt werden kann [13, 14]. Einschränkend ist hier, dass die Autoren chronische Rückenschmerzen zusammen mit Nackenschmerzen als unspezifische muskuloskelettale Beschwerden zusammenfassten, und die Effekte für chronische Rückenschmerzen nicht getrennt analysiert wurden. Dieses Vorgehen gilt mittlerweile als zuverlässigste statistische Methode, die in hohem Maße das Risiko für systematische Verzerrungen reduziert [1]. Also immer dann, wenn die Sicherheit (und Qualität) der eigenen Aussagen als gering angenommen werden.
Dies betrifft auch die Verzerrung der Gesamtbetrachtung betreffend der klinischen Wirksamkeit durch Studien mit großen Fallzahlen. Im Falle der hier diskutierten Cochrane-Analyse [9] ist dies die Studie von Haake et al., die wir als Publikation der GERAC-Studie zu Rückenschmerzen kennen [4]. An den primär bahnbrechenden Studien der Modellvorhaben wurden im Verlauf dennoch zahlreiche – insbesondere methodologische – Limitationen aufgezeigt [2], in deren Folge die wissenschaftliche Entwicklung auf dem Gebiet der Akupunktur enorme Fahrt aufgenommen haben. Dies betrifft insbesondere die Auseinandersetzung mit Schein-Akupunktur, Fragen zur Verblindung, Vergleichsgruppen, die Berichterstattung von Akupunkturstudien, aber auch Auswertungskonzepte.
 
Fazit
Diese Cochrane-Analyse [9] ist folglich ein Schritt zurück. Sie greift einen methodologischen Ansatz auf, der eigentlich als überwunden gilt, insbesondere wenn es um die Beantwortung der von den Autoren in den Vordergrund gestellten Fragen geht: der Rolle einer Schein-Behandlung und der methodischen Datenqualität. Diesen beiden Aspekten wird die Cochrane-Analyse – gerade auch im Hinblick auf die Referenzanalyse von Vickers [14] – nicht gerecht. Ferner zeigt diese Analyse wieder einmal auf, dass eine Untersuchung der Akupunktur und die alleinige Einschätzung ihrer Wirksamkeit auf der Grundlage eines Vergleichs zu Scheinbehandlungen sehr irreführend ist. Dies insbesondere vor dem Hintergrund der physiologischen Aktivität von penetrierenden Scheinverfahren [8].
 
Autoren
Priv.-Doz. Dr. med. Johannes Fleckenstein
Prof. Dr. med. Dr. phil. Winfried Banzer
Quelle:

1. hil/aerzteblatt.de. Was Akupunktur bei chronischen Rückenschmerzen bringt 2021 [cited 2021 19. Februar]. Available from: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/ 120467/Was-Akupunktur-bei-chronischen- Rueckenschmerzen-bringt.

2. Mu J, Furlan AD, Lam WY, Hsu MY, Ning Z, Lao L. Acupuncture for chronic nonspecific low back pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2020;12:Cd013814. Epub 2020/12/12. doi: https:// dx.doi.org/10.1002/14651858.cd013814 . PubMed PMID: 33306198.

3. van der Gaag WH, Roelofs PD, Enthoven WT, van Tulder MW, Koes BW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute low back pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2020;4(4):CD013581. Epub 2020/04/17. doi: https://dx.doi. org/10.1002/14651858 .CD013581. PubMed PMID: 32297973; PubMed Central PMCID: PMCPMC7161726.

4. NICE. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management - NICE Guideline NG59 2016 [cited 2021 19. Februar]. Available from: https:// www.nice.org.uk/guidance/ng59/evidence/fullguideline-assessment-and-noninvasive-treatments-pdf-2726158003.

5. Williams ACC, Fisher E, Hearn L, Eccleston C. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults.

6. The Cochrane database of systematic reviews. 2020;8(8):CD007407. Epub 2020/08/15. doi: https:// dx.doi.org/10.1002/14651858.CD007407.pub4. PubMed PMID: 32794606; PubMed Central PMCID: PMCPMC7437545.

7. Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, MacPherson H, Foster NE, Sherman KJ, et al. Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis. The journal of pain : official journal of the American Pain Society. 2018;19(5):455-74. Epub 2017/12/05. doi: https://dx.doi.org/10.1016/j. jpain.2017.11.005 . PubMed PMID: 29198932; PubMed Central PMCID: PMCPMC5927830.

8. Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, Lewith G, MacPherson H, Foster NE, et al. Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis. Archives of internal medicine. 2012;172(19):1444-53. Epub 2012/09/12. doi: https://dx.doi.org/10.1001/ archinternmed.2012.3654 . PubMed PMID: 22965186; PubMed Central PMCID: PMCPMC3658605.

9. Cramer H. Acupuncture for Chronic Pain: Individual Patient Data Meta-analysis. Deutsche Zeitschrift für Akupunktur. 2012;55(4):24-5. doi: https://dx.doi. org/10.1016/j.dza.2012.11.010

12. Haake M, Müller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schäfer H, Maier C, et al. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Archives of internal medicine. 2007;167(17):1892-8. Epub 2007/09/26. doi: https://dx.doi.org/10.1001/ archinte.167.17.1892 . PubMed PMID: 17893311.

13. Cummings M. Modellvorhaben Akupunktur – a Summary of the Art, Arc and Gerac Trials. Acupuncture in Medicine. 2009;27(1):26-30. doi: https://dx.doi. org/10.1136/aim.2008.000281.

14. MacPherson H, Vertosick E, Lewith G, Linde K, Sherman KJ, Witt CM, et al. Influence of control group on effect size in trials of acupuncture for chronic pain: a secondary analysis of an individual patient data meta-analysis. PLoS One. 2014;9(4):e93739. Epub 2014/04/08. doi: https://dx.doi.org/10.1371/journal. pone.0093739 . PubMed PMID: 24705624; PubMed Central PMCID: PMCPMC3976298.

15. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. The Cochrane database of systematic reviews 2016;2016(6):CD001218. doi: https://dx.doi. org/10.1002/14651858.CD001218.pub3]

16. Fleckenstein J, Banzer W. Das Dilemma mit den Meta-Analysen am Beispiel Rückenschmerz - Stellungnahme des Wissenschaftszentrums der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur. Deutsche Zeitschrift für Akupunktur. 2021;[epub ahead of print] doi: https://dx.doi.org/10.1007/s42212-021-00363-y

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